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수면마취 하 지방흡입 및 이식술 시술 동의서

1. 시술 정보

2. 시술의 목적 및 방법

본 시술은 원하지 않는 부위의 지방을 흡입하여 제거하고, 필요한 부위에 이식함으로써 체형을 개선하거나 볼륨을 증대시키는 목적으로 시행됩니다. 수면마취 상태에서 캐뉼라(cannula)를 이용하여 지방을 흡입한 후, 정제 과정을 거쳐 원하는 부위에 이식하는 방법으로 진행됩니다.

3. 예상되는 합병증 및 부작용

다음과 같은 합병증 및 부작용이 발생할 수 있음을 충분히 설명 들었으며 이해하였습니다:

2.    부종, 멍, 통증, 압통

3.    감염, 출혈, 혈종

4.    색소침착, 흉터

5.    피부 감각 이상 또는 신경 손상

6.    피부 괴사 또는 지방 괴사

7.    좌우 비대칭, 울퉁불퉁한 표면

8.    지방 흡수로 인한 볼륨 감소 (이식 지방의 30-70% 흡수 가능)

9.    지방색전증, 폐색전증

10.    마취 관련 합병증 (알레르기 반응, 호흡 곤란, 심혈관계 이상 등)

11.    결과 불만족으로 인한 재시술 필요성

12.    드물지만 심각한 합병증으로 사망에 이를 수 있음

4. 재시술 및 추가 시술

본 시술은 개인의 체질, 생활습관, 관리 상태에 따라 결과가 다를 수 있으며, 원하는 결과를 얻기 위해 추가 시술이나 재시술이 필요할 수 있습니다. 이 경우 추가 비용이 발생할 수 있음을 이해하였습니다.

7. 사진 및 영상 촬영 동의

8. 환자 확인 및 동의

본인은 상기 시술에 대하여 담당 의사로부터 시술의 목적, 방법, 예상되는 합병증 및 부작용, 시술 전후 주의사항 등에 대하여 충분한 설명을 들었으며, 이를 이해하였습니다. 또한 궁금한 사항에 대해 질문할 기회가 있었으며, 만족할 만한 답변을 받았습니다.

본인은 위 내용을 충분히 이해하였으며, 자발적 의사로 본 시술에 동의합니다.

※ 본 동의서는 의료법 제24조의2(의료행위에 관한 설명)에 따라 작성되었습니다.